Covid, reazioni avverse ai vaccini: quali sono e chi colpiscono

Olbia. È noto ormai l’atteggiamento di generale diffidenza nei confronti dei nuovi vaccini contro il Covid-19: fin dalla fase di trial, infatti, l’eco mediatica generata dalle analisi progressive ha portato parte della popolazione a nutrire un certo scetticismo, concausa (tra le altre) di qualche rallentamento nello svolgimento della campagna vaccinale. Qualche giorno fa Aifa ha pubblicato un interessante e completo report sulla Farmacovigilanza, all’interno del quale si leggono tutte le informazioni statistiche relative ai rischi connessi ai vaccini. Posto che nessun prodotto medicinale può essere mai considerato esente da rischi, ognuno di noi, quando decide di servirsi di un farmaco o di sottoporsi a una vaccinazione, dovrebbe avere presente che quello che sta facendo è bilanciare i benefici con i rischi. Verificare che i benefici di un vaccino siano superiori ai rischi e ridurre questi al minimo è responsabilità delle autorità sanitarie che regolano l’immissione in commercio dei prodotti medicinali. Servirsi di un farmaco in maniera corretta, ponderata e consapevole è responsabilità di tutti. Il nostro Paese è dotato di un sistema di farmacovigilanza che, ormai da molti anni, dedica un’attenzione particolare e un apposito impianto organizzativo proprio al monitoraggio di quello che succede dopo la somministrazione di un vaccino. Si tratta di un sistema aperto, dinamico, cui tutti (professionisti sanitari, pazienti, genitori, cittadini) possono inviare le proprie segnalazioni contribuendo al monitoraggio dell’uso sicuro dei vaccini e dei medicinali in genere. Inoltre, il sistema ha piena trasparenza e offre l’accesso ai dati aggregati, interrogabili sul sito web dell’AIFA. Come prima cosa, è bene fare delle distinzioni tra evento avverso, reazione avversa ed effetto indesiderato: l’evento avverso è un qualsiasi episodio sfavorevole che si verifica dopo la somministrazione di un farmaco o di un vaccino, ma che non è necessariamente causato dall’assunzione del farmaco o dall’aver ricevuto la vaccinazione; una reazione avversa, invece, è una risposta nociva e non intenzionale a un farmaco o a una vaccinazione per la quale è possibile stabilire una relazione causale con il farmaco o la vaccinazione stessa. Per distinguere, quindi, se siamo di fronte a un evento avverso o a una reazione avversa, dobbiamo valutare se è possibile risalire a una causa legata al prodotto medicinale. Non è sufficiente che l’evento si sia verificato a breve distanza dalla vaccinazione o dall’assunzione del farmaco; un effetto indesiderato è un effetto non intenzionale connesso alle proprietà del farmaco o del vaccino, che non è necessariamente nocivo ed è stato osservato in un certo numero di persone. Si tratta quindi di un possibile effetto noto, verificatosi nel corso del tempo e considerato accettabile. Gli eventi, come emerge dal rapporto Aifa, insorgono prevalentemente lo stesso giorno della vaccinazione o il giorno successivo (87% dei casi). Il tasso di segnalazione è di 645/100.000 dosi somministrate nel sesso femminile e di 299/100.000 dosi somministrate nel sesso maschile, indipendentemente dalla dose e dal vaccino somministrati: questa differenza fra i sessi sembra dipendere dalla diversa esposizione ai vaccini (somministrati soprattutto a donne), dalla maggiore sensibilità delle donne alla segnalazione e dalla diversa frequenza di alcune reazioni avverse fra i due sessi. Secondo alcuni studi, infatti, la diversa risposta immunitaria nelle donne sembra incidere sulla frequenza e sulla gravità delle reazioni avverse alla vaccinazione, soprattutto in relazione a febbre, dolore e infiammazione. L’età media delle persone è di 46 anni, mentre, come già osservato negli studi clinici pre-autorizzativi, la popolazione più anziana presenta una minore predisposizione all’insorgenza di eventi avversi. Le segnalazioni gravi corrispondono al 7,1% del totale, con un tasso di 36 eventi gravi ogni 100.000 dosi somministrate, indipendentemente dal tipo di vaccino, dalla dose somministrata (1a o 2a dose) e dal possibile ruolo causale della vaccinazione. I tassi di segnalazione degli eventi gravi dei singoli vaccini sono 33 (Comirnaty-Pfizer), 22 (Moderna), 50 (Vaxzevria) ogni 100.000 dosi somministrate. La maggior parte degli eventi segnalati per il vaccino Comirnaty rientra nella classe organo-sistemica delle patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione (77%) ed è rappresentata prevalentemente da febbre, dolore in sede di iniezione, astenia/stanchezza e brividi, classificate come non gravi nel 96% dei casi. Seguono in ordine di frequenza gli eventi che rientrano fra le Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo (42%), per il 95% non gravi, rappresentate soprattutto da dolori muscolari e articolari diffusi, gli eventi che rientrano fra le Patologie del Sistema Nervoso (41%), per il 93% di tipo non grave, rappresentati prevalentemente da cefalea e parestesia, e gli eventi che rientrano fra le Patologie gastrointestinali (20%), per il 92% non gravi, rappresentati prevalentemente da nausea e diarrea. La maggior parte degli eventi segnalati per il vaccino Moderna è relativa alla classe organo-sistemica delle Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione (81%) ed è rappresentata prevalentemente da febbre, astenia/stanchezza e dolore in sede di iniezione, che per il 92% sono classificate come non gravi. Seguono in ordine di frequenza gli eventi che rientrano fra le Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo (31%), soprattutto dolori muscolari e articolari diffusi, classificati come non gravi nel 93% dei casi, fra le Patologie del sistema nervoso (23%), soprattutto mal di testa, classificati come non gravi nell’87% dei casi e fra le Patologie Gastrointestinali (19%), prevalentemente nausea e vomito, classificati come non gravi nell’82% dei casi. La maggior parte degli eventi segnalati per il vaccino Vaxzevria è relativa alla classe organo-sistemica delle Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione (87%) ed è rappresentata prevalentemente da febbre, brividi, astenia/stanchezza e dolore in sede di iniezione. Il 90% di queste segnalazioni sono classificate come non gravi. Seguono in ordine di frequenza gli eventi che rientrano fra le Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo (54%), rappresentati soprattutto da dolori muscolari e articolari diffusi. Anche in questo caso, il 90% dei casi è classificato come non grave. Seguono in ordine di frequenza eventi che rientrano fra le Patologie del sistema nervoso (53%), soprattutto mal di testa, classificati come non gravi nel 90% dei casi e fra le Patologie Gastrointestinali (25%), prevalentemente nausea e vomito, classificate come non gravi nell’85% dei casi. La maggior parte delle 824 segnalazioni di eventi avversi gravi per questo vaccino si riferisce a febbre alta con eventuali altri sintomi sistemici associati. Altri termini preferiti riportati con frequenza inferiore sono: tremore, vertigine, sincope, sonnolenza, dolore generalizzato. Al 26 marzo 2021, sono state inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza complessivamente 102 segnalazioni che hanno dato come esito il decesso, di cui 2 duplicati che sono stati esclusi dall’analisi, per un tasso di segnalazione di 1,1 casi ogni 100.000 dosi somministrate. Il 53,9% dei casi riguarda soggetti di sesso femminile e il 42,2% soggetti di sesso maschile (l’informazione sul sesso non è presente nel 3,9% dei casi, n. 4). L’età media è di 81,4 anni (range 32-104 anni) e l’80% dei casi si è verificato in persone di età superiore ai 75 anni. Il tempo intercorrente tra la somministrazione del vaccino e il decesso varia da due ore fino ad un massimo di 28 giorni, con una media di 4 giorni (mediana un giorno). In 74 casi il decesso è avvenuto dopo la prima dose, in 25 casi dopo la seconda (in 1 caso l’informazione sul numero di dose è mancante). Non sono segnalati decessi a seguito di shock anafilattico o reazioni allergiche importanti, mentre sono riportati spesso eventi cardiovascolari in pazienti con storia clinica di patologie pregresse o fattori di rischio cardiovascolari. Sono stati, inoltre, segnalati casi fatali collegati alla problematica trombo-embolica. Le valutazioni dei casi corredati di informazioni dettagliate e complete suggeriscono l’assenza di responsabilità del vaccino nella maggior parte di questi, in quanto si tratta spesso di soggetti con patologie intercorrenti o pregresse e in politerapia, con fragilità cliniche, quali: malattie cardiovascolari (ipertensione arteriosa, pregressi IMA, scompenso cardiaco, cardiomiopatia), malattie metaboliche (diabete, dislipidemia), malattie oncologiche, malattie autoimmuni, malattie neurodegenerative (malattia di Alzheimer), malattie respiratorie e mediastiniche (BPCO, enfisema), malattie renali, epatiche, pancreatiche, malattie del sistema linfopoietico (piastrinopenia, difetti coagulazione). Di conseguenza, sia la valutazione della causa di morte che l’attribuzione del nesso di causalità risultano complesse. Per tale motivo, ogni caso viene approfondito con accuratezza, richiedendo sempre al segnalatore di fornire ulteriori informazioni cliniche e diagnostiche in modo tempestivo (anamnesi clinica e farmacologica, cartella clinica, eventuali indagini effettuate e autopsia). L’anafilassi da vaccino, invece, è un evento avverso grave, potenzialmente pericoloso per la vita e raro, che si presenta in media con la frequenza di circa 1 caso per milione, con sintomi che compaiono rapidamente a carico delle vie respiratorie o dell’apparato cardio-circolatorio, molto spesso associate a sintomi a carico della cute e delle mucose. Con l’introduzione dei nuovi vaccini contro il COVID-19, come atteso, sono emersi alcuni casi di anafilassi post-vaccini, rapidamente valutati allo scopo di verificare la reale frequenza con cui si presentano, comprenderne i meccanismi e di identificare possibili cause e fattori di rischio. I dati statunitensi sui vaccini a mRNA riportano un tasso di segnalazione di 4,7 casi di anafilassi ogni milione di dosi somministrate per il vaccino Pfizer e 2,5 casi ogni milione di dosi somministrate per il vaccino Moderna. La maggior parte dei casi si sono verificati dopo la 1a dose, entro 30 minuti dalla somministrazione, quasi totalmente nel sesso femminile e, per la maggior parte, in persone con storia di allergie o reazioni allergiche ad altre sostanze o precedenti di anafilassi14. Il principale imputato è stato il polietilenglicole (PEG), denominato anche macrogol, una delle componenti presenti nei lipidi che avvolgono l’mRNA e che è presente anche in altri farmaci e prodotti non farmaceutici di comune utilizzo quotidiano. In base ai dati disponibili, le reazioni di ipersensibilità al PEG sono rare e di difficile approfondimento perché non sono disponibili test standardizzati per la diagnosi. Per il momento, quindi, la valutazione del rischio vaccinale nelle persone con sospetta allergia al PEG si deve basare essenzialmente sulla storia clinica, riferita nell’anamnesi pre-vaccinale. I vaccini a vettore virale (adenovirus) sono stati introdotti più recentemente e, al momento, è disponibile in Italia il solo vaccino Vaxzevria, che non contiene PEG. Tra gli eccipienti di questo vaccino è presente il polisorbato 80, presente anche in altri vaccini in uso da molti anni, per il quale l’anafilassi è un evento molto raro. Nell’attuale contesto pandemico, la fiducia nella vaccinazione per COVID-19 sembra essere più fortemente correlata alla percezione della sicurezza dei vaccini che alla comprensione del rischio di contrarre la malattia18. Come per altri vaccini, le reazioni neurologiche rientrano fra gli eventi avversi che seguono le vaccinazioni che più spaventano l’opinione pubblica e vengono maggiormente dibattuti nell’ambito della disinformazione sui vaccini, contribuendo a determinare esitazione vaccinale. In realtà, pur essendo relativamente frequenti sia nel pre che nel post-marketing, la maggior parte degli eventi avversi neurologici che seguono le vaccinazioni per COVID-19 finora osservati sono non gravi e si risolvono completamente nella maggior parte dei casi. Come riportato nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto dei tre vaccini attualmente autorizzati e utilizzati in Italia, le principali reazioni neurologiche osservate negli studi clinici sono: -per i vaccini a mRNA (Comirnaty e Covid-19 Vaccine Moderna), cefalea come molto comune e paralisi facciale periferica acuta come rara; -per il vaccino a vettore virale (Vaxzevria), cefalea come molto comune e capogiro e sonnolenza come non comune. Le parestesie e le disestesie rientrano fra gli eventi avversi neurologici più frequentemente segnalati per tutti i vaccini attualmente utilizzati in Italia. Il termine “parestesie” si riferisce alla comparsa di diverse tipologie di sensazioni che vanno dal formicolio alla sensazione di addormentamento, fino al prurito, alle punture di spillo e al bruciore, che compaiono indipendentemente dalle stimolazioni. Di solito, questi sintomi si presentano più o meno improvvisamente, soprattutto a livello delle estremità, ma possono anche includere altre parti del corpo ed interessare sia la cute che le mucose. Il termine “disestesie” descrive invece percezioni distorte, spesso abnormi e sgradevoli, di stimoli normali o sensazioni spontanee di sensibilità alterata. Sono spesse descritte come bruciore o dolore, sensazione di freddo o caldo eccessivo in una parte del corpo o sensazioni tipo rigidità di un arto. Le parestesie e le disestesie possono persistere per un tempo variabile e possono avere vari significati clinici, dal momento che non sempre rappresentano un sintomo neurologico ma possono essere anche causate da problemi circolatori, possono rientrare fra i sintomi dell’anafilassi e possono avere una causa psicogena.